Mehr wissen, besser leben: Ihr Hausarzt rät!
Vorsorgevollmacht
(wenn Sie Angehörige haben)
Jährlich neue Unterschrift des Verfügenden mit Datum!
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Bitte ergänzen Sie persönliche Angaben, streichen Sie Nichtzutreffendes
!
Vollmachtgeber Ihr Vor- und Nachname, Geburtsdatum,
Straße, Postleitzahl und Wohnort
Sollte ich infolge schwerer körperlicher oder psychischer
Erkrankung in meiner Entscheidungsfähigkeit zeitweise oder dauerhaft
eingeschränkt sein, so dass ich meine Angelegenheiten nicht mehr selbst
regeln kann oder will, bevollmächtige ich, Ihr eigener Vor- und
Nachname,
meine(n) Ehemann/Ehefrau oder andere (Name, Geburtsdatum,
Anschrift mit Straße-Hausnummer, PLZ, Ort)
mich in folgenden Angelegenheiten zu vertreten und mein Recht zu wahren, weil
ich ihm/ihnen vertraue. Seine Rechtshandlungen sollen dieselbe Wirksamkeit
haben als wenn ich sie selbst ausführen würde.
Sollte der Erstgenannte infolge schwerer
körperlicher oder psychischer Erkrankung oder durch Tod diese Vollmacht nicht
mehr nutzen können, oder wollen, geht diese Vollmacht mit allen im folgenden
geregelten Angelegenheiten über an
genaue Bezeichnung des Verhältnisses, in dem der
Vollmachtgeber zu dieser Person steht (es können auch mehrere sein (Name,
Geburtsdatum, Anschrift mit Straße-Hausnummer, PLZ, Ort)
Ich wünsche, daß sie in allen Angelegenheiten gemeinsam
handeln und verantwortlich sind/daß beide allein handeln können (gilt nur,
wenn mehrere Personen genannt sind).
Die Vollmacht gilt nur, wenn der Bevollmächtigte/die
Bevollmächtigten das Orginal dieser Vollmacht vorlegen kann/können. Die
Vollmacht und das ihr zugrunde liegende Auftragsverhältnis bleiben in Kraft,
bis ich nicht mehr lebe.
Für Entscheidungen, die nicht aufgrund dieser Vollmacht
getroffen werden können, verfüge ich, daß mein bevollmächtigter Ehemann -
und nach dessen Ausfall: mein(e) bevollmächtigter Sohn/ bevollmächtigten
Söhne/Tochter - zur Betreuung bestellt werden soll(en).
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Ort, Datum
Unterschrift
Patientenverfügung
Der Bevollmächtigte/die Bevollmächtigten
ist/sind berechtigt, Erklärungen (Zustimmungen und Verweigerungen) bei
ärztlichen Behandlungen abzugeben.
Ich entbinde dafür meine Ärzte gegenüber den/dem Bevollmächtigten von der
Schweigepflicht.
Bei der Zustimmung zu medizinischen
Entscheidungen verfüge ich, daß alle Maßnahmen mit den Ärzten intensiv
beraten werden und lebensverlängernde Maßnahmen nur angewandt werden, wenn
gute Aussichten bestehen, daß sich mein Zustand entscheidend
verbessert.
Ich wünsche eine umfassende Schmerztherapie ohne
Rücksicht auf eventuelle Nebenwirkungen (Benommenheit, Abhängigkeit,
Lebensverkürzung).
Maßnahmen zur Erleichterung der Pflege sollen
nur getroffen werden, wenn sie mein Leiden nicht verlängern oder
verschlimmern.
Im Falle meines Todes gebe ich meinen Körper zur
Organtransplantation frei.
Ich wünsche keine Verlängerung meines Leidens
oder Sterbens durch intensivmedizinische Maßnahmen, wenn zwei Ärzte
bestätigen, daß keine Heilung oder Besserung meiner Krankheit mehr möglich
ist.
Ich wünsche ein menschenwürdiges Sterben und bitte meine Ärzte, mir dabei
zu helfen.
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Ort, Datum
Unterschrift des Patienten
Ich bestätige hiermit, daß mein(e) Patient(in) Ihr
Name, Geburtsdatum, wohnhaft in Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
zum Zeitpunkt der Unterschrift in der Lage war,
den Inhalt dieser Verfügung in vollem Umfang zu erfassen.
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Ort, Datum
Unterschrift des Arztes
Anlagen
- Bankvollmacht für genaue Bezeichnung des Kreditinstituts
- Vollmacht für Postangelegenheiten
Bitte
sprechen Sie mich an, wenn Sie Fragen haben.
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