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Ärztliche und juristische Fragestellungen
der Patientenverfügung
Anhand dieses Artikels aus Deutsches Ärzteblatt, Jahrgang
106, Heft 3 vom 16.01.2009 möchte ich Ihnen dieses schwierige Thema nahe
bringen und versuchen, die Problematik aus ärztlicher Sicht darzustellen.
ENTSCHEIDUNGEN AM LEBENSENDE
„Hochkomplex
und individuell"
Die Notwendigkeit, zwischen der Willensäußerung des
Patienten, den Wünschen der Angehörigen und der ärztlichen Überzeugung
abzuwägen - ein Beispiel
Charly Gaul,
Jürgen Helm
Seit
einigen Jahren werden der
Umgang mit dem vorausverfügten
Patientenwillen und die Frage
nach einer
gesetzlichen Regelung
zur Verbindlichkeit von
Patientenverfügungen kontrovers
diskutiert. Die Ärzteschaft hat sich an dieser Diskussion beteiligt, zuletzt
ausführlich mit den von der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer
erarbeiteten „Empfehlungen zum Umgang mit Vorsorgevollmacht und
Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis" (1).
Bei
der Heftigkeit, mit der gelegentlich über das Thema gestritten wird, läuft
man Gefahr zu übersehen, dass derzeit nur ein kleiner Teil der Patienten, die im
Krankenhaus behandelt werden, überhaupt eine Patientenverfügung
erstellt hat. Aufgrund der öffentlichen Debatte ist jedoch
zu erwarten, dass die Zahl derjenigen zunimmt, die mithilfe einer
Patientenverfügung ihr Selbstbestimmungsrecht auch für den Fall der
Äußerungsunfähigkeit wahrnehmen wollen. In neueren empirischen Studien
wurde allerdings die Tendenz sichtbar, dass gerade chronisch Kranke die
Entscheidungen in den letzten Lebensphasen eher in die Hände der betreuenden
Ärzte und der Angehörigen legen wollen (2,3). An dieser Stelle soll nicht
auf alle Aspekte der aktuellen Diskussion eingegangen werden (4-12). Kritiker
der geplanten gesetzlichen Regelung, die eine Rechtsverbindlichkeit der
Verfügungen festschreiben könnte, verweisen darauf, dass
Patientenverfügungen bereits jetzt verbindlich und daher von Ärzten zu
beachten seien. Durch ein zusätzliches Gesetz befürchten sie eine zunehmende
Verrechtlichung des Arzt-Patient-Verhältnisses und einen
"Automatismus" bei der Umsetzung von Patientenverfügungen. Die dann
juristisch geforderte Beachtung des vorausverfügten Patientenwillens könnte
dazu führen, dass Ärzte ihre grundsätzliche Verantwortlichkeit für ihr
Handeln nicht mehr erkennen und unter Umständen sogar ihre Fürsorgepflichten
verletzten. Außerdem seien Patientenverfügungen immer auslegungsbedürftig
(13). Die bereits jetzt gebotene Beachtung einer Patientenverfügung bedeute
daher nicht notwendigerweise deren wortgetreue Umsetzung, sondern in erster
Linie deren Berücksichtigung bei der Ermittlung des sogenannten mutmaßlichen
Willens. Die Befürworter einer gesetzlichen Festlegung werfen diesen
Kritikern einen Rückfall in den ärztlichen Paternalismus vor. Tatsächlich
müsse zwar geklärt werden, ob die aktuelle Situation dem in der Verfügung
angesprochenen Sachverhalt entspreche und ob sich Anzeichen für eine
Willensänderung des Patienten finden ließe. Nach dieser Klärung und der
Feststellung der Gültigkeit der Verfügung sei diese jedoch vollständig und
ohne Abstriche zu befolgen, um das Selbstbestimmungsrecht des Patienten nicht
zu gefährden. Anhand eines prominenten Falls soll die Problematik aufgezeigt
werden.
Der
kürzlich im Alter von 99 Jahren verstorbene Michael Ellis
DeBakey war ein
Pionier der kardialen Bypasschirurgie (14).
Die Geschichte seiner im Jahr 2006
diagnostizierten und
anschließend operativ behandelten Erkrankung wurde in
der
"New York Times" vom 25. Dezember 2006 dokumentiert (15)
und
steht exemplarisch für die Nichtbeachtung einer
Patientenverfügung.
Am
Nachmittag des 31. Dezember 2005 verspürte der damals
97-Jährige bei der
Vorbereitung eines Vortrags einen kurzen
Zerreißungsschmerz zwischen den
Schulterblättern, der zum
Nacken hochzog. Er hatte ein Gefühl, als würde
etwas im
Bereich seiner Aorta wie von einem Ballon gedehnt. Aufgrund
dieser
Empfindung stellte er an sich selbst die Diagnose einer Aortendissektion (Aortenzerreissung),
der Erkrankung, deren operative Therapie er viele Jahre zuvor selbst
entwickelt hatte. Im weiteren Krankheitsverlauf wurde die Diagnose einer
Aortendissektion vom Typ DeBakey II bestätigt. Wegen der Schwere der
Erkrankung und seines fortgeschrittenen Alters verweigerte DeBakey seine
Einwilligung zur Aufnahme in eine Klinik. Er ließ sich zu Hause pflegerisch
und ärztlich betreuen. In diesen ersten Tagen seiner Erkrankung wurden seine
Behandlungswünsche und die Ablehnung der Operation von allen akzeptiert.
Knapp vier Wochen nach Erkrankungsbeginn verschlechterte sich DeBakeys Zustand
zusehends. Der Blutdruck war nicht länger zu kontrollieren, er bekam Atemnot
und konnte sich nicht mehr ausreichend ernähren. Im weiteren Verlauf kam es
zu Nierenversagen und Perikarderguss (Herzbeutelerguss). Am 23. Januar 2006
gab DeBakey dem Drängen seines sozialen Umfelds nach und ließ sich in die
Klinik bringen. Das Aortenaneurysma hatte sich zwischenzeitlich auf einen
bedrohlichen Durchmesser von 6,6 cm ausgedehnt. Am 9. Februar verlor DeBakey
das Bewusstsein. George P. Noon, sein chirurgischer Partner über die
vergangenen 40 Jahre, stellte fest, dass eine sofortige Operation der einzige
Weg sei, DeBakeys Leben zu retten, und vertrat die Ansicht, dass außer dem
Alter des Patienten nichts gegen eine Operation spreche. Der zuständige Anästhesist verweigerte jedoch die notwendige Narkose, da
eine solche Operation bislang noch nie an einem solch alten Menschen
durchgeführt worden sei. Darüber hinaus verwies er auf eine schriftliche
Patientenverfügung, mit der DeBakey die Einwilligung zu einem Eingriff
versagt hatte.
Die Haltung des Anästhesisten löste eine kontroverse
Diskussion innerhalb der Klinik aus. DeBakeys Ehefrau forderte die
schnellstmögliche Operation. Das Ethikkomitee der Klinik wurde einberufen.
DeBakey selbst war nicht mehr in der Lage, seinen aktuellen Willen zu
äußern. In der Diskussion des Komitees erinnerte man sich an
widersprüchliche Aussagen DeBakeys. Auf der einen Seite hatte er gesagt, die
Zeit zu sterben sei gekommen. Auf der anderen Seite habe er stets die Meinung
vertreten, dass Ärzte das tun müssten, was zu tun sei. Außerdem wurde
argumentiert, DeBakey habe alles für seine Familie getan. Und diese Familie
wünsche nun die Operation.
Nach einer Stunde betrat DeBakeys Ehefrau den Raum
und mahnte zur Eile. Ihr Mann sterbe, noch bevor etwas getan werden könne.
Letztlich stimmte das Komitee dem Eingriff zu. Die Angehörigen wurden über
die Komplikationen und das mögliche Scheitern der Operation aufgeklärt und
gaben ebenfalls ihre Zustimmung. Ein anderer Anästhesist führte die Narkose
durch. Die Operation glückte. Im Anschluss an den umfangreichen Eingriff kam
es zu einer Reihe von Komplikationen, DeBakeys Erholung verlief sehr
zögerlich, schließlich konnte er im September 2006 die Klinik verlassen. Er
selbst äußerte sich glücklich darüber, operiert und vor dem sicheren Tod
gerettet worden zu sein. An seine Patientenverfügung sowie an die Ablehnung
einer Behandlung und Wiederbelebung erinnerte er sich nicht mehr. Er vertrat
darüber hinaus die Ansicht, dass Ärzte in der Lage sein sollten, solche
Entscheidungen ohne Ethikkomitees zu treffen.
Ärztliche Indikation
des Eingriffs
DeBakey darf als ältester Patient gelten, an dem bislang ein solcher Eingriff
durchgeführt worden ist. Trotz dieses augenscheinlichen Behandlungserfolgs
wirft die Krankengeschichte jedoch schwerwiegende juristische und ethische
Fragen auf. Die von DeBakey kurze Zeit vor seiner Bewusstlosigkeit abgegebene
Willensäußerung bezog sich eindeutig auf die infrage stehende
Behandlungsoption. Da DeBakey einer der bedeutendsten Experten auf dem Gebiet
der bei ihm selbst diagnostizierten Erkrankung war, kann behauptet werden,
dass er seinen Willen in Kenntnis der wahrscheinlichen Konsequenzen des
gewünschten Behandlungsverzichts geäußert hatte. Eine mögliche Änderung
dieses Willens war nicht zu erkennen und wurde demzufolge im Vorfeld der
Entscheidung zwischen Ärzten, Ethikkomitee und Angehörigen nicht diskutiert.
An der Gültigkeit von DeBakeys Patientenverfügung kann daher nicht
gezweifelt werden. Der vorgenommene operative Eingriff muss nach geltendem
deutschem Recht als Körperverletzung gewertet werden und war demzufolge
rechtswidrig. Ebenso wurde nach allgemein akzeptierten ethischen Maßstäben
-und auch nach den Kriterien der Bundesärztekammer (16) - mit der Operation
das Prinzip der Patientenautonomie in gravierender Weise missachtet. In
Deutschland hätte DeBakey nicht operiert werden dürfen.
In der Abwägung der
Meinungen der Ärzte, des Ethikkomitees und der Angehörigen spielte neben der
klaren Willensäußerung des Patienten auch die ärztliche Indikation des
Eingriffs eine Rolle. Die Operateure hielten das Risiko trotz des Alters des
Patienten für vertretbar und betrachteten den Eingriff als einzige
Möglichkeit, das Leben des Patienten zu retten. Die ärztliche Indikation
für den Eingriff war somit gegeben. Letztlich entscheidungs- relevant jedoch
war ein Wechsel der Perspektive: Nicht DeBakey als Patient, sondern DeBakey
als Arzt und Kollege stand im Vordergrund der Auseinandersetzung mit der
Situation. Man fragte weniger nach DeBakeys erklärtem Patientenwillen, als
vielmehr nach der Entscheidung, die der Arzt DeBakey anstelle der ihn
behandelnden Ärzte treffen würde. Insofern wurde die paternalistische
Grundhaltung des Arztes DeBakey auf den Patienten DeBakey angewendet. Die
offenkundige Missachtung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten wurde vor
diesem Hintergrund als weniger bedeutsam empfunden als der mögliche Nutzen
des Eingriffs und als der Schaden, den der Patient durch den Verzicht auf die
lebenserhaltende Operation vermutlich erlitten hätte. Im Nachhinein wurde
dann deutlich, dass die beteiligten Ärzte, die Angehörigen und das
Ethikkomitee mit ihrer Einschätzung recht hatten: DeBakey war froh, dass
seine Ablehnung der Operation nicht beachtet worden war, und bekräftigte in
den dokumentierten Äußerungen seine paternalistische Haltung.
Selbstverständlich stellt sich die Frage, ob die Nichtbeachtung des
erklärten Patientenwillens ähnlich positiv gewertet worden wäre, wenn
DeBakey bei der Operation gestorben wäre oder wenn er den Eingriff nur mit
bleibenden und schwerwiegenden Beeinträchtigungen überlebt hätte. Aufgrund
der Besonderheiten und vor allem aufgrund der Doppelrolle DeBakeys als Patient
und Arzt können verallgemeinernde Schlüsse aus diesem Fall nur mit großer
Vorsicht gezogen werden (17). Keinesfalls kann er dazu dienen,
Patientenverfügungen als wirksame Instrumente zur Wahrung des
Selbstbestimmungsrecht grundsätzlich infrage zu stellen. Deutlich wird
jedoch, dass Situationen am Lebensende, wie es der 110. Deutsche Ärztetag
formulierte, "hochkomplex und individuell" sind (18).
Patientenverfugungen bilden oft nur einen Teilaspekt der komplexen
Entscheidungssituation ab. Bei den zu treffenden individuellen Entscheidungen
sollten daher nach Möglichkeit auch alle weiteren Umstände und Sachverhalte,
die den
Beteiligten bekannt sind und die relevant sein können, bewertet werden. Im
Fall DeBakey wäre eine wortgetreue Umsetzung der Patientenverfügung der
Persönlichkeit des Patienten und Arztes DeBakey nicht angemessen gewesen und
hätte seinen wohl sicheren Tod bedeutet. Insofern haben die an diesem Fall
Beteiligten paradoxerweise mit der Missachtung der Verfügung einen
verantwortlichen Umgang mit ihr bewiesen, indem sie bei der Beurteilung der
individuellen Situation weniger die Verfügung, sondern in erster Linie die
Denkweise und Wertestruktur des Patienten berücksichtigt haben.
Der Fall
zeigt, dass auch das Vorliegen einer Patientenverfügung den Arzt nicht von
seiner Verantwortung und von seiner Fürsorgepflicht finden Patienten
entbindet. Entscheidungen am Lebensende, die von Ärzten im Zusammenwirken
mit Angehörigen und gegebenenfalls "mit einem Ethikkomitee getroffen
werden, geht oftmals eine Gratwanderung voraus: Auf der einen Seite die
indizierte Therapieoption, auf der anderen Seite die möglicherweise
widersprechende Willensäußerung in Form einer Patientenverfügung. In dieser
Situation gilt es zum einen, den Absturz in einen unreflektierten
Paternalismus zu vermeiden. Zum anderen ist es gleichfalls nicht zu
verantworten, mit dem bloßen Hinweis auf eine Vorausverfügung eine ärztlich
indizierte Therapie zu unterlassen. Die Bewältigung solch komplexer
Situationen erfordert ein überlegtes Abwägen, bei dem die Individualität
des jeweiligen Patienten und der konkreten Situation erkannt sowie das
Selbstbestimmungsrecht des Patienten als auch die von Ärztinnen und Ärzten
wahrzunehmende Verantwortung berücksichtigt werden müssen. Eine größere
Sicherheit in solchen Situationen wird es auch nach einer weitergehenden
gesetzlichen Regelung zur Verbindlichkeit von Patienten Verfügungen nicht
geben. In kritischen Ausnahmesituationen könnte es dazu kommen, dass gerade
nicht (wie eigentlich beabsichtigt) der Patientenwille und ethische
Überlegungen die tragende Rolle spielen, sondern dass die Entscheidungen von
juristischen Diskussionen dominiert werden. Allein aus Angst vor juristischen
Auseinandersetzungen könnte der ethisch gebotene, am individuellen Fall
orientierte Diskurs in den Kliniken zugunsten formaljuristischer Überlegungen
zurücktreten. Wichtiger als die geplante gesetzliche Regelung wäre es daher,
Ärzte so auszubilden, dass sie in der Lage sind, auch und gerade in
kritischen Situationen am Lebensende und bei der Umsetzung von
Patientenverfügungen verantwortliche Entscheidungen treffen zu können. Der
Deutsche Ärztetag hat 2008 in seinem Ulmer Papier festgestellt, dass die
Medizin keine exakte Naturwissenschaft ist, sondern sich auch
geisteswissenschaftlicher Erkenntnisse bedienen muss (19). Und in der
Approbationsordnung wird die Vermittlung der "geistigen, historischen und
ethischen Grundlagen ärztlichen Verhaltens" zu den zentralen
Ausbildungszielen gezählt. Es ist zu fragen, ob ein Umfang von 28 Stunden,
der in den medizinischen Fakultäten dem Querschnittsbereich Geschichte,
Theorie, Ethik der Medizin im gesamten Medizinstudium durchschnittlich
zugestanden wird (20), ausreichend sein kann, um angehende Ärztinnen und
Arzte mit dem geisteswissenschaftlichen Rüstzeug für ihre spätere
Tätigkeit zu versehen.
Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch. Arztebl. 2009; 106{3): A
84-7
Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Charly Gaul Universitätsklinik und Poliklinik für Neurologie
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Emst-Grube-Straße 40, D-06097 Halle (Saale)
E-Mail: Charty.Gaul@gmx.de
Literatur im Internet: www.aerzteblatt.de/lit0309
Bitte
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